Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Erstattung der Kosten für die Durchführung einer Bauchdeckenreduktionsplastik; Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kostenerstattung bei Behandlung durch einen nicht als Leistungserbringer zugelassenen Privatarzt; ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Krankheit im Sinne des SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (st. Rspr. des BSG, vgl. u.a. BSGE 33, 202, 203; 35, 10, 12; 59, 119, 121; 72, 96, 98).

  Als "regelwidrig" ist dabei ein Zustand anzusehen, der von der Norm, vom Leitbild des gesunden Menschen, der zur Ausübung normaler körperlicher oder psychischer Funktionen in der Lage ist, abweicht (BSGE 26, 240, 242; 35, 10; 59, 119, 120).

  Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn der regelwidrige Körper- oder Geisteszustand ohne ärztliche Hilfe nicht mit Aussicht auf Erfolg behoben, zumindest aber gebessert oder vor Verschlimmerung bewahrt werden kann oder wenn eine ärztliche Behandlung erforderlich ist, um Schmerzen oder sonstige Beschwerden zu lindern (vgl. BSGE 35, 10, 12).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 48/83

  Zustand der Unfruchtbarkeit - Bewußte Herbeiführung - MedizinischeIndikation - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Krankheit im Sinne des SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (st. Rspr. des BSG, vgl. u.a. BSGE 33, 202, 203; 35, 10, 12; 59, 119, 121; 72, 96, 98).

  Als "regelwidrig" ist dabei ein Zustand anzusehen, der von der Norm, vom Leitbild des gesunden Menschen, der zur Ausübung normaler körperlicher oder psychischer Funktionen in der Lage ist, abweicht (BSGE 26, 240, 242; 35, 10; 59, 119, 120).

• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Denn diese Vorschrift ist auf Fälle zugeschnitten, in denen der Anspruchsteller sich bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln lässt, indem er einen nicht zugelassenen Leistungserbringer aufsucht oder mit einem zugelassenen Leistungserbringer vom öffentlich-rechtlichen Leistungsrahmen abweichende privatrechtliche Vereinbarungen trifft (BSGE 82, 158, 159).

  Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt jedenfalls operative Eingriffe selbst dann nicht ein, wenn wegen der - krankheitsbedingten - Ablehnung einer Psychotherapie durch den Versicherten keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (vgl. BSGE 72, 96, 99; 82, 158, 163 f.; erkennender Senat, Urteil vom 09. Oktober 2002, Az.: L 1 KR 16/02; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Mai 2001, Az.: L 5 KR 221/00).

 
• BSG, 10.02.1993 - 1 RK 14/92

  Operation - Psychische Störung - Kostenersatz

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Krankheit im Sinne des SGB V ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder - zugleich oder ausschließlich - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (st. Rspr. des BSG, vgl. u.a. BSGE 33, 202, 203; 35, 10, 12; 59, 119, 121; 72, 96, 98).

  Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt jedenfalls operative Eingriffe selbst dann nicht ein, wenn wegen der - krankheitsbedingten - Ablehnung einer Psychotherapie durch den Versicherten keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (vgl. BSGE 72, 96, 99; 82, 158, 163 f.; erkennender Senat, Urteil vom 09. Oktober 2002, Az.: L 1 KR 16/02; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Mai 2001, Az.: L 5 KR 221/00).

• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Dieser gesetzliche Anspruch auf Dienst- oder Sachleistungen nach § 13 Abs. 1 SGB V setzt daher in der Regel voraus, dass ein an einer vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung teilnehmender, das vorgesehene Zulassungsverfahren durchlaufender Leistungserbringer pflichtgemäß den Eintritt des Versicherungsfalles der Krankheit feststellt und eine nach Zweck oder Art bestimmte Leistung verordnet, wobei es für inländische Behandlungen auf die Zulassung der Leistungserbringer ankommt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4;… Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung - Stand März 1999, § 13 SGB V Rdnr. 5 m.w.N.).

  Begibt sich der Versicherte ohne Not in privatärztliche Behandlung, verlässt er dadurch grundsätzlich den Schutzbereich der "Solidargemeinschaft der Krankenversicherung" (§ 1 Satz 1 SGB V); er kann deshalb von dieser insoweit nichts beanspruchen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 4).

• LSG Schleswig-Holstein, 12.11.2002 - L 1 KR 16/02

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt jedenfalls operative Eingriffe selbst dann nicht ein, wenn wegen der - krankheitsbedingten - Ablehnung einer Psychotherapie durch den Versicherten keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (vgl. BSGE 72, 96, 99; 82, 158, 163 f.; erkennender Senat, Urteil vom 09. Oktober 2002, Az.: L 1 KR 16/02; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Mai 2001, Az.: L 5 KR 221/00).
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Neben notwendigen, insbesondere dringend der Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt oder in einem nicht zugelassenen Krankenhaus bedürfenden Erkrankungen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11), kommen andere etwa durch Systemstörungen, Versorgungslücken oder höhere Gewalt hervorgerufene dringende Bedarfslagen in Frage (…Wagner in Krauskopf, a.a.O., § 13 SGB V Rdnr. 25).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.05.2001 - L 5 KR 221/00

  Abrechnungsurteile für Chirurgen

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Bei psychischen Störungen beschränkt sich der Heilbehandlungsanspruch deshalb im Allgemeinen auf eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie und schließt jedenfalls operative Eingriffe selbst dann nicht ein, wenn wegen der - krankheitsbedingten - Ablehnung einer Psychotherapie durch den Versicherten keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht (vgl. BSGE 72, 96, 99; 82, 158, 163 f.; erkennender Senat, Urteil vom 09. Oktober 2002, Az.: L 1 KR 16/02; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 03. Mai 2001, Az.: L 5 KR 221/00).
• BSG, 18.01.1996 - 1 RK 22/95

  Fortführung der kieferorthopädischen Behandlung bei Verzicht des Zahnarztes auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Der übliche Beschaffungsweg muss daher mit einer für den Berechtigten unvermeidbaren Verzögerung, d. h. mit medizinischen Risiken, nicht aber unbedingt Lebensgefahr verbunden sein, der die Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit oder die Besserung des Gesundheitszustandes gefährden könnte oder der für den Versicherten nicht zumutbar ist (vgl. BSGE 77, 227).
• BSG, 28.04.1967 - 3 RK 12/65

  Auszug aus LSG Sachsen, 23.03.2005 - L 1 KR 24/04

  Als "regelwidrig" ist dabei ein Zustand anzusehen, der von der Norm, vom Leitbild des gesunden Menschen, der zur Ausübung normaler körperlicher oder psychischer Funktionen in der Lage ist, abweicht (BSGE 26, 240, 242; 35, 10; 59, 119, 120).
• BSG, 23.11.1971 - 3 RK 26/70

  Körper- und Geisteszustand - Folgen einer Arbeitsunfähigkeit

• SG Aachen, 18.12.2012 - S 13 KR 269/12

  Krankenversicherung

  Die bei der Klägerin infolge der Reduzierung des Körpergewichts um 70 kg entstandenen Hautlappenüberschüsse im Bauchbereich im Sinne einer sogenannten "Fettschürze" können schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden ist (vgl. hierzu Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09 - und vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 - , LSG NRW Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07 - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04 - LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05 - Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/94 -).

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04).

• SG Aachen, 10.05.2016 - S 13 KR 307/15

  Operative Fettschürzenresektion im Bauchbereich (Bauchdeckenplastik) zu Lasten …

  Der bei der Klägerin infolge der Reduzierung des Körpergewichts um 50 kg entstandene Hautlappenüberschuss vor allem im Bereich des Bauches im Sinne einer sogenannter "Fettschürze" kann schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden ist (vgl. hierzu Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09 - und vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 - , LSG NRW Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07 - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04 - LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05 - Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/94 -).

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04; vgl. auch die Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09, vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 und vom 18.12.2012 - S 13 KR 103/12)).

• SG Aachen, 01.03.2016 - S 13 KR 379/15

  Operative Ganzkörperstraffung der Haut zu Lasten der Gesetzlichen …

  Die bei der Klägerin infolge der Reduzierung des Körpergewichts um 95 kg entstandenen Hautlappenüberschüsse in mehreren Bereichen des Körpers, teilweise im Sinne sogenannter "Fettschürzen", können schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden ist (vgl. hierzu Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09 - und vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 - , LSG NRW Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07 - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04 - LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05 - Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/94 -).

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04; vgl auch die Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09, vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 und vom 18.12.2012 - S 13 KR 103/12)).

 
• SG Aachen, 03.08.2010 - S 13 KR 162/09

  Krankenversicherung

  Die bei der Klägerin infolge der Reduzierung des Körpergewichts von 130 bis 140 kg auf 90 - 100 kg entstandenen Hautlappenüberschüsse im Bauchbereich im Sinne einer sogenannten "Fettschürze" können schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden ist (vgl. hierzu Urteil der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09 -, LSG NRW Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07 - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04 - LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05 - Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/94 -).

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04).

• SG Köln, 06.06.2019 - S 26 KR 2556/16

  Übernahme der Kosten für eine Schamlippenverkleinerungs-OP bei medizinischer …

  Dies beruht vor allen Dingen auf den Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkung von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose sowie darauf, dass Eingriffe in den gesunden Körper zu mittelbaren Beeinflussung eines psychischen Leidens mit Rücksicht auf die hiermit verbundenen erheblichen Risiken besonderer Rechtfertigung bedürfen (vergleiche auch Urteile des LSG NRW vom 17.09.2013 - L 1 KR 625/11- und vom 24.01.2013 - L 16 KR 226/11, Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Urteil des Sächsischen LSG vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 etc.).
• SG Aachen, 29.11.2016 - S 13 KR 209/16

  Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf eine operative Entfernung von …

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R, vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R - und vom 008.03.2016 - B 1 KR 35/15 R) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04; vgl auch die Urteile der Kammer vom 08.09.2009 - S 13 KR 85/09, vom 03.08.2010 - S 13 KR 162/09 und vom 18.12.2012 - S 13 KR 103/12).
• SG Aachen, 08.09.2009 - S 13 KR 85/09

  Krankenversicherung

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04).
• SG Aachen, 26.06.2012 - S 13 KR 72/12

  Krankenversicherung

  Denn nach ständiger Rechtsprechung (…vgl. BSG, Urteile vom 19.10.2004 und 28.02.2008, a.a.O.) ist derartigen Belastungen nicht mit chirurgischen Eingriffen in eine an sich gesunde Körpersubstanz, sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen (ebenso in Bezug auf eine Bauchdeckenplastik: LSG NRW, Urteil vom 08.05.2008 - L 5 KR 91/07; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.01.2006 - L 5 KR 65/05; Sächsisches LSG, Urteil vom 23.03.2005 - L 1 KR 24/04 und LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 28.07.2004 - L 11 KR 896/04; speziell in Bezug auf eine Bodylift-(Hautstraffungs-)Operation: LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.11.2006 - L 4 KR 60/04).
• LSG Baden-Württemberg, 11.12.2013 - L 5 KR 1819/13
  Wie eingangs dargelegt, wäre auch eine Depressionserkrankung durch psychiatrische und ggf. psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen - die ebenfalls nicht dokumentiert sind - zu therapieren und nicht durch einen operativen Eingriff an einem gesunden Organ (vgl. auch LSG Sachsen, Urt. v. 23.3.2005, - L 1 KR 24/04 -).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2007 - L 1 KR 250/06
  Im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG haben, wie der erkennende Senat auch, das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt in seinem Urteil vom 16. November 2006 - L 4 KR 60/04 - und das Sächsische Landessozialgericht im Urteil vom 23. März 2005 - L 1 KR 24/04 - (beide veröffentlicht in JURIS) entschieden, dass die gesetzliche Krankenkasse die Kosten für eine Bauchdeckenstraffung nicht übernehmen muss.